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脑溢血的二次手术治疗

来源:寻医问药网 时间:2015-11-23 13:12:30 发布者:特色医院 收藏本文

颅骨缺损是康复期患者常见的问题,多见于脑出血或脑外伤术后,是急性期手术时挽救生命的一种减压措施,但随着颅内高压的恢复,颅骨缺损已没有治疗作用,相反是影响颅脑损伤后神经功能恢复以及造成新的功能缺损的不利因素。一般教科书主张在外伤手术三个月以后再进行颅骨修补,各家医院就修补的时机说法不一,有的主张三个月后,有的主张六个月后,但目前没有外伤手术后三个月内进行颅骨修补对人体有害的确切证据。我们提倡早期行颅骨修补术,即在颅骨缺损处由膨起变平或凹陷时就做修补,有的在三个月内,有的甚至在一个月内,早期颅骨修补术的好处分析如下。

第一,早期做颅骨修补有利于患者康复。

颅骨缺损患者颅骨缺损处压力是不断变化的,不仅随着心跳、呼吸在不停的波动,且在睡眠、平卧时缺损处会膨起,在站立活动时会塌陷,用力大便时也会膨起,脑皮层在膨起时会卡压在颅骨缺损边缘,塌陷时会随之下陷,如同电线一样反复折动,久而久之,产生功能损害;颅骨缺损处因缺乏颅骨保护,承受外界一个大气压,皮层血运在一定层度受到影响,血运减少该处皮层功能会受到影响,如再行高压氧治疗,有加重脑皮层受压之虞。

早期颅骨修补不仅保护大脑避免意外伤害,减轻心理压力,而且避免脑皮层折返运动,改善皮层供血,有利于高压氧治疗,有利于患者功能康复。通常认为,颅骨修补手术的目的在于恢复颅骨完整性,对患者原发病引起的认知障碍、瘫痪、失语、精神障碍无治疗作用。我们在术前谈话中也是这样向患者家属强调的,以降低患者对手术的期望值,减少纠纷。据我们观察,部分患者在修补术后,脑功能有很大程度的提高。可表现在认知障碍改善、精神状态好转、言语障碍好转、运动功能改善。

有部分患者担心手术中断康复治疗,我们在围手术期细节上做了改进,如术后6小时即进食水,1天拔引流管,2天后即可下床继续康复锻炼,可吸收线缝合,无须拆线等等,不耽误康复治疗。

第二,早期做颅骨修补避免骨窗过度凹陷。

随着时间延长,颅骨缺损处骨窗逐渐凹陷,严重者过度凹陷形成一“深坑”,“深坑”给颅骨修补手术造成很大麻烦,不做处理直接修补,往往术后出现修补材料下积液,硬膜下、脑内出血,癫痫发作等。而使凹陷骨窗变平非常困难,目前缺乏有效安全的方法。早期修补避免骨窗过度凹陷,减少了术后并发症。

第三,早期做颅骨修补避免脑皮层功能倒退。

有少数患者在6个月后行颅骨修补手术,出现肢体活动障碍加重或言语、认知障碍加重,几个月辛苦康复训练的疗效化为乌有,我们称之为脑皮层功能倒退,影像学检查,没有积液、出血等并发症,理论上很难解释。分析脑皮层功能倒退可能的原因,我们认为有可能是脑皮层供血减少造成的。头皮的血管在没有颅骨的情况下可能与脑皮层血运相沟通,修补时剥离皮肌瓣,会切断吻合血管,造成皮层缺血功能倒退,这种情况在大面积颅骨缺损、大面积脑梗塞去骨瓣减压、烟雾病做了颞肌贴敷的患者中,容易出现,修补手术做的越晚越容易出现。所以早期修补手术在颅内外血管交通之前手术,可能避免脑皮层功能倒退。修补后头皮血管仍可能通过钛板的网孔和颅内沟通,理论上有利于患者进一步康复。

第四,早期做颅骨修补有利于减少硬膜下积液。

部分硬膜下积液,和颅骨缺损有关,特别是大面积颅骨缺损,压力不均衡、脑组织重力作用下垂,硬膜下腔隙增宽形成积液,穿刺抽吸是无效的,做修补手术后,积液自然消失,有的硬膜下积液已经形成囊腔与蛛网膜下腔不通,修补术中将囊腔打开,也可一次治愈积液。

第五,早期做颅骨修补避免颞肌萎缩。

涉及颞骨的颅骨缺损,颞肌的附着点离断,时间越长越可能萎缩,颞肌萎缩明显的患者修补术后出现颞部明显隆起,与对侧不对称,不美观,家属往往报怨颅骨塑形不满意,其实是颞肌萎缩向下堆积造成的,早期修补避免颞肌萎缩,塑形美观满意。

第六,早期做颅骨修补有利于脑积水的治疗。

有理论认为,颅骨缺损是形成脑积水的原因之一,早期修补可能避免颅骨缺损相关脑积水的形成。

慢性脑积水常常在伤后1-2个月出现,在颅骨缺损和脑积水同时存在情况下,应先行颅骨修补术,且应早期手术,不然,随着脑积水的进展,脑室扩大,颅骨缺损处骨窗张力增高,骨窗隆起,处理变得棘手,修补手术已无法进行,不得已先做分流手术解决脑积水,同期或二期做修补手术,均增加了分流管堵塞和感染的风险。分流手术最好选用可调压分流管,避免过度分流引起骨窗凹陷,增加修补手术硬膜下出血、积液、脑内出血的风险,术前颅压不能降得较低,骨窗应平或略凹陷,以利于皮下组织、钛板和脑膜的贴敷,减少皮下积液的发生,术后1周再调节分流管压力,进一步缓解脑积水。

少数情况下,推迟修补手术时间:行动脉瘤夹闭、脑血管畸形、血管介入治疗者应复查血管影像检查,明确病灶已处理妥善,再考虑修补手术;切口愈合不良、切口感染、颅骨感染、颅内感染者延迟修补;合并心肺并发症、贫血、糖尿病、营养不良、电解质紊乱者延迟修补。

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